Il dolore al tallone, è una condizione invalidante che può essere determinata da molteplici cause. Causalgie traumatiche, usuranti o gesto ripetuto, l’utilizzo di calzature lavorative (scarpe antinfortunistiche) o non idonee o determinate dal carico non corretto (sport più a rischio d’ incidenza sono la corsa e la marcia) particolari condizioni fisiologiche del paziente (gravidanza, obesità), motivazioni meccaniche o posturali (piede piatto, sovraccarico etc), cause reumatologiche (artrite reumatoide), congenite (piede torto), neurologiche, degenerative (artrosi, artriti). Il dolore al tallone è un dolore profondo, presente durante la pressione del piede e durante il cammino o quando ci si alza in piedi a volte accompagnato da calore. Il dolore può essere cosi invalidante da determinare una zoppia da fuga ossia una modifica della postura che a sua volta agisce sia sull’assetto podalico che sulla distribuzione del proprio peso, innescando nel tempo altre situazioni dolorose di riflesso come ad esempio una lombalgia, il dolore gluteo profondo o al ginocchio.
Cause, sintomi, diagnosi
L’importanza di una corretta diagnosi è fondamentale per individuare terapie che garantiscano risultati efficaci e duraturi. La raccolta dei segni e sintomi ma soprattutto l’analisi del paziente, del suo stile di vita, delle sue abitudini, fisicità e postura e in base all’età o alla presenza di altri sintomi suggestivi ci indica la presenza di cause primarie e secondarie che vanno investigate. In caso di approfondimenti dati dall’età, traumi pregressi, evidenti presenze di conformazioni patologiche (piattismo, alluce valgo etc), dolore al tatto in zone epicritiche (sperone calcaneare) la diagnosi viene confermata con un RX statica o in carico ed in caso in cui si evidenzia la presenza di un imbimento di tessuti circostanti con edemi o calore con una TC. In presenza di segni o sintomi sistemici è utile prescrivere al paziente approfondimenti mediante l’esame del sangue. L’esame clinico, comunque, non va focalizzato nella sede di dolore che potrebbe essere un dolore riferito la cui causa potrebbe dipendere da anomalie adiacenti.
- Artriti: a differenza dell’artrosi benché colpisca le articolazioni, l’artrite è scatenata da processi infiammatori spesso autoimmuni e/o infettivi. Non è data dall’età nè dal deterioramento fisiologico, nè direttamente da lavori usuranti e gesto ripetuti, che se a livello sistemico vi potrebbe essere una correlazione; non colpisce tutte le articolazione ma ne predilige alcune (questo ci consente di stabilite anche un diagnosi) come ad esempio l’ artrite reumatoide che colpisce la membrana sinoviale di articolazioni in modo simmetrico ( generalmente piedi, mani, ginocchia, gomiti della stessa parte del corpo). I maggiori responsabili dei processi artritici sono le patologie reumatologiche: Sindrome di Reiter, gotta, psoriasi, lupus. Sostanzialmente il risultato che si crea è la medesima condizione di un articolazione colpita da artrosi avanzata, tuttavia si sviluppa più precocemente nel tempo, non è legata al deterioramento dato dall’età, infatti può essere presente anche nei giovani, ed è spesso segno della presenza di patologie scatenanti (artrite settica, artrite reumatoide etc.). Il dolore da artrite è un dolore infiammatorio sempre presente sia a riposo che durante il carico si presenta con gonfiore e calore e limitazione funzionale e il dolore può essere
presente anche di notte e nella fase attiva anche a contatto con calze, scarpe, lenzuola. - Artrosi: l’artrosi è derivata dalla degenerazione fisiologica delle articolazioni. E’ comunque un processo involutivo a cui ognuno di noi è destinato ad andare in contro, per la riduzione del corpo della capacità di produrre sostanze idratanti, ammortizzanti e di riparazione cellulare. Non è un processo di per sè infiammatorio o infettivo, ma una volta avviato il processo di cronicizzazione potrebbe dare origini a infiammazioni delle strutture adiacenti comparendo dolore, gonfiore e riduzione del movimento dell’articolazione colpita. A differenza dell’artrosi in età senile, spesso determinata dalla presenza di deplezione del tono calcico (osteoporosi) nell’intento del corpo di riparare questa deplezione e non essendo più in grado di equilibrare i processi riparativi con quelli deterioranti, la comparsa precoce dell’artrosi può essere addebitata al tipo di lavoro svolto come la rizartrosi (utilizzo pesante ed in ambienti non idonei delle articolazioni ad esempio delle mani) artrosi vertebrale (fatto da sovraccarico di un lavoro usurante, pesante, gesto ripetuto) artrosi delle caviglie, del metacarpo, del ginocchio etc. In sostanza artrosi può colpire ogni articolazione maggiormente se si è svolto un lavoro di carico eccessivo ed overuse. Il dolore da artrosi si presenta con rigidità e dolore al carico e migliora durante la giornata. Non è presente al mattino. Nell’artrite cronica possono comparire tendinopatie e mialgie secondarie che colpiscono la fascia plantare, il tendine di Achille riflettendo il dolore al tallone.
- Asimmetria: un asimmetria degli arti inferiori va investigata approfonditamente (se vera o derivata) poichè le diverse cause portano a terapie diverse. L’asimmetria vera è determinata dalla lunghezza diversa di tibie o femori con cause congenite, da traumi e operazioni articolari (anca, ginocchio), riduzioni di fratture tibiali e femorali, o chirurgica mediante exeresi della zona malata e successiva stabilizzazione, ricostruzione ossea in caso ad esempio di sarcomi. L asimmetria derivata benchè si ripercuota sulla diversa lunghezza di tutto un arto inferiore rispetto rispetto all’altro è derivante dal compenso muscolare che il corpo mette in atto in caso di scogliosi mediante rotazione e asimmetria del bacino. Il dolore da asimmetria è un dolore che si presenta non solo al tallone ma spesso interrogando il paziente è presente al fianco, al ginocchio, sul gluteo, laterale alla gamba o a livello sacro illiaco. E’ un dolore presente durante gli sforzi e le attività. Normalmente migliora o scompare a risposo.
- Danni iatrogeni: la presenza di diestesie (alterata sensibilità con comparsa di scosse, bruciori o formicolii, intorpidimento, debolezza a volte dell’arto, sensazione che il piede sia legato o con un laccio intorno alla caviglia) ci deve far pensare ad una origine neuropatica del dolore calcaneare. La Sindrome del Tunnel tarsale, causata dalla compressione di alcuni tendini della tibia ne costituisce l’esempio. Alcuni danni iatrogeni come la pseudo artrosi o sindrome di Suddek, sono dati dal mandato consolidamento osseo derivato da fratture od interventi e questo crea una condizione morbosa della spongiosa ossea che crea dolore; mentre invece le tendinopatie inserzionali sono date dall’utilizzo di alcuni chemioterapici, l’uso di antibiotici come ciproxin, fluorichinolonici e con l’oritavancina che danneggiano i tendini. Il danno tendineo, inclusi rari casi di rottura del tendine, è stato riportato in associazione all’uso di corticosteroidi, prevalentemente dopo somministrazione orale o intrarticolare (iniezioni al di fuori della cavità sinoviale) in questo caso i tendini più vulnerabili risultano essere il tendine di Achille e il patellare. Complicanze osteoarticolari, quali l’ossificazione del tendine, sono state riportate durante l assunzione prolungata ad etretinato (antipsoriasici). La leflunomide (antireumatico utilizzato nell’artrite reumatoide) può determinare tenosinoviti e rottura del tendine di Achille. Il danno tendineo è stato registrato anche con l’uso di statine per periodi prolungati. Il dolore iatrogeno è sempre presente indipendentemente da riposo o attività e diminuisce o scompare con l’eliminazione della cause.
- Diabete e patologie metaboliche: un diabete in stato avanzato, può creare la neuropatia da piede diabetico con dolore all’appoggio del tallone sensazione di bruciore, piede caldo e poi freddo. Come la presenza di gotta e condrocalcinosi. Il dolore da gotta è urente e le dita di un piede soprattutto l’ alluce si gonfia e diventa caldo e rosso, è impossibile caricare il piede o indossare calzature è un dolore presente anche la notte. Il dolore da condrocalcinosi è presente durante il cammino e il carico e quando si indossano le calzature.
- Marcia o corsa: l’utilizzo di scarpe non idonee durante il trekking potrebbe nel tempo sviluppare una tendinopatia inserzionale, come pure un errato appoggio podalico. Il dolore determinato da un errato carico e postura è presente nella fase del cammino e sportiva, e dopo il cammino; spesso si risolve spontaneamente col riposo e ricomincia con l’iniziare dell’attività sportiva.
- Neoplasie: nei pazienti oncologici, non è infrequente la comparsa di una tallodinia che poterebbe dipendere da una localizzazione metastatica al calcagno. In merito ai tumori delle ossa localizzati al tallone, uno dei più comuni è sicuramente la cisti ossea solitaria. La diagnosi differenziale spesso deriva dall’esame istologico del materiale prelevato durante l’exeresi chirurgica della lesione. In caso di dolore oncologico la sintomatologia è tipica con dolore prevalentemente notturno e comunque indipendente dal carico. Tra le forme francamente maligne che possono colpire il calcagno c’è il condrosarcoma e l’osteosarcoma; in questi casi il dolore più o meno intenso è accentuato dal carico ma è presente anche a riposo.
- Obesità: un altra causa da considerarsi come primaria nel dolore al tallone è l’obesità. Il maggior carico derivante dall’aumento ponderale induce una sofferenza ossea con un rischio maggiore di formazioni di geodi ossei e processi riparativi come l’osteofitosi, che generano nel tempo speroni oltre che un aumento esponenziale in base al peso di artrosi e l’ atrofia del cuscinetto adiposo plantare che si ritiene assorba il 20 % delle sollecitazioni che si verificano sul tallone. L’ obesità come il sovraccarico può generare una sinostosi astragalo-calcaneare mediante la fusione dello spazio articolare ciò porta a dolore al tallone. Tale condizione patologica spesso è associata ad un piede piatto e si caratterizza per una rigidità articolare del retro piede e dolore presente al carico. Presenza di cisti: anche la presenza di cisti o lipomi possono creare tendinopatie inserzionali. Ciò andrà investigato mediante Ecografia MSK.
- Problemi vascolari: soprattutto durante la gravidanza, in presenza di aumento ponderale, a causa di problematiche circolatorie e linfatiche periferiche (dolore e aumento di volume della gamba con gonfiore) possono portare a sofferenza del tendine Achilleo. Anche possibili sviluppo di neuromi post chirurgici durante la safenectomia dati gli stretti rapporti anatomici con il tendine di Achille e la vena safena, piò portare dolore al tallone in questi casi spesso accompagnato di diestesie neurologiche.
- Scarpe antiinfortunistiche: in moltissimi casi l’ utilizzo delle scarpe infortunistiche risultano essere la causa primaria della tallonite creando una talalgia. Queste calzature infatti sono robuste e rigide e se da un lato proteggono i piedi da lesioni, dall’ altro favoriscono lo sviluppo di talalgia poichè il materiale rigido impedisce il naturale movimento di rullata del piede. Questo può portare a disturbi da pressione e reazioni infiammatorie con dolore al tallone soprattutto indossando le scarpe. Questo dolore normalmente cessa i weekend o in vacanza.
- Tendinopatie inserzionali: un dolore che si evidenzia nella parte plantare del piede giungendo sino al tallone mediale ed a volte laterale potrebbe essere riferito ad una tendinopatia inserzionale del tendine di Achille dovuta alla presenza di speroni ossei Malattia di Haglund e in età di accrescimento la Malattia di Sever un osteocondrosi della cartilagine di accrescimento; oppure determinato ad un errato appoggio podalico (piede cavo, piatto, alluce valgo, dita a griffe etc). Ci sono poi tendinopatie inserzionali a seguito di processi morbosi muscolari genetici come ad esempio la Charcot Mari Tooth, le distrofie muscolari primarie o secondarie le patologie neurodegenerative. In questo caso il dolore peggiora con l’avanzare della condizione morbosa ed è accompagnato da debolezza del polpaccio, distrofie muscolari, deformità ossee.
- Trauma: distorsioni ripetute della caviglia, fratture curate non correttamente (non si sono seguite le prescrizioni di scarico, riposo, KFT) possono portare nel tempo a dolore conico al tallone per l’insorgenza di tendinopatie compressive. Tallodinia algodistrofica edema midollare del calcagno, indica dolore associato a disturbo vasomotori locali che interessano l’osso del calcagno. Più precisamente l’osso diventa sede di un edema che ne compromette la vascolarizzazione. Ne conseguono processi di decalcificazione distrettuale associati a dolore calcaneare di tipo urente, diffuso e persistente anche di notte.
I trattamenti
- Tallonite da Artrite: in caso di artrite settica si utilizzeranno antibiotici, in presenza di importante versamento articolare si eseguirà l aspirazione del liquido e cultura batterica per meglio individuare l’antibiotico adatto. La successiva manipolazione della fascia e drenaggio manuale migliorerà fino alla scomparsa del quadro doloroso permanendo però un riduzione dello spazio articolare. L’utilizzo dell’onda d’ urto focale è sconsigliato nella fase attiva, utile nella face di quiescenza per migliorare l’ossigenazione, la circolazione ossea e favorirne il turnover.
- Tallonite da Artrosi: l’utilizzo della magnetoterapia sin dalle prime fasi dell’artrosi, a bassi gauss e per almeno 6-8 ore, farmaci ed integratori a base di boswellia (antifiamatorio) glucosaminoglicani e
collagene di tipo II, condroitina migliorano il turnover osseo, l’onda d’urto focale è il gold standard per migliorare sia la sintomatologia che il turnover. - Tallonite da Asimmetria: se l’asimmetria è vera è opportuno gestirla mediante l’utilizzo di plantari e o scarpe correttivi che ne equilibrino la lunghezza. Nel caso invece di un asimmetria derivata la più efficace opzione terapeutica risulta essere la ginnastica posturale unita a trattamenti muscolari selettivi sia decontratturanti che allunganti che servono a ristabilire il più possibile la corretta simmetria degli arti inferiori. Ed in caso di scogliosi progressiva in età di sviluppo l’utilizzo di corsetti correttivi.
- Tallonite da Danni iatrogeni: Se in presenza di la Sindrome del tunnel tarsale l’opzione è chirurgica mediante decompressione del tunnel (operazione simile alla decompressione svolta del tunnel carpale) è auspicata. Per danni iatrogeni come la pseudo artrosi o sindrome di Suddek è necessario utilizzare bifosfonati, integratori che migliorino il turnover osseo, magnetoterapia a bassi MM /HG 6-8 ore die e in fase di miglioramento onde d’urto focali (non in fase attiva). In caso di tallonite dall’utilizzo di cortisone, statine, antibiotici è auspicabile la sospensione del farmaco o se non sospendibile la sua sostituzione.
- Tallonite da Diabete e patologie metaboliche: In caso di gotta è utile utilizzare l’allopurinolo, una dieta non proteica, bendaggi; utile pressoterapia e bassi MM/HG in caso di neuropatia da diabete è possibile agire sulle diestesie mediante pressoterapia, bendaggi elasto compressivi, cataplasmi (se non si è in presenza di ulcere).
- Tallonite da Marcia o corsa: interessante in questo caso unire alla visita la valutazione posturale dell’appoggio e della fase di cammino o corsa valutando la distribuzione del carico per confezionare plantari adeguati. Per gestire il dolore in questo caso utile Tecarterapia e massaggi decontratturanti e miofasciali della tibia, perone, tricipite, fascia plantare.
- Tallonite da Neoplasie: nei pazienti oncologici metastatici sarebbe utile utilizzare terapia del dolore come la Scrambler Therapy, in caso di neoplasia iniziale le cure oncologiche miglioreranno i sintomi.
- Tallonite da Obesità: in caso di speroni è utile utilizzare l’onda d’urto focale che disgrega i minerali e migliora il turnover vasale e osseo, ma nel caso in cui l’osteofita è molto grosso è necessaria la sua resezione, come nel caso di sinostosi astragalo-calcaneare il trattamento è chirurgico e prevede la resezione della sinostosi. In tal caso è comunque necessario ottenere un calo ponderale per risolvere la causa.
- Tallonite da cisti: se il lipoma o la cisti si agganciata al tendine impedendone il corretto scorrimento è utile l escissione chirurgica. Se tale neoformazione non fosse sul tendine ma in zona limitrofe sarebbe più utile utilizzare terapie conservative come laseryag nella riduzione del dolore e stretching.
- Tallonite da problemi linfatici/vascolari: è necessario in questo caso agire sulle cause individuando la problematica, a livello conservativo sarà utile pressoterapia ad infrarossi, massaggio plantare e
del gastrocnemio, drenaggio manuale e l’ utilizzo di integratori come detossinanti, drenanti e
tonificanti della tonaca vasale. Se si è in presenza di neurinoma è utile la sua rimozione. - Tallonite da scarpe antiinfortunistiche: in casi di tallonite recidivante e se il lavoro del paziente ne consenta l’esonero, il medico del lavoro potrebbe consigliarne l’esonero o tutt’ al più l’utilizzo di plantari ammortizzanti anche se nella nostra casistica clinica le soluzioni le abbiamo ottenute con l’esonero e non i l’utilizzo di plantari.
- Tallonite da Tendinopatie inserzionali: in presenza di speroni ossei come ad esempio la Malattia di Haglund è utile l’onda d’urto focale, lo scarico mediante plantari, massaggio fasciale e la laserterapia; mentre per la Malattia di Sever l’ osteocondrosi della cartilagine di accrescimento nei bambino e utile l’utilizzo di magnetoterapia. In caso di tendinopatie determinate ad un errato appoggio podalico (piede cavo, piatto, alluce valgo, piede a griffe etc) è necessario correggere l’assetto posturale anche chirurgicamente se ad esempio nell’alluce valgo si ha una deformità al 4°. In caso di tendinopatie inserzionali da Charcot Mari Tooth, distrofie muscolari primarie o secondarie o da patologie neurodegenerative sebbene la ricerca sia avanzata non esistono terapie farmacologiche che limitano la degenerazione di alcuni processi. In alcuni casi si potrebbe utilizzare la terapia genica o l’utilizzo di PRP (fattori di crescita piastrinici) con forte azione antinfiammatoria e di richiamo dei fatto di crescita o cellule staminali autologhe nella sede del dolore. L’utilizzo di integratori sistemici è da consigliare.
- Tallonite da Trauma: nella tallodinia algodistrofica post traumatica se presente neuropatia è possibile ricorre all’utilizzo in fase acuta di PRP o cellule staminali autologhe nella sede del dolore con magnetoterapia quotidiana, cataplasmi all’argilla rossa e per poi in fase non attiva utilizzare l’onda d’urto focale.
Dott.ssa Monica Salvi specialista in terapia riabilitativa e terapia del dolore